Cette année Puls-médecine remet au travail la question de l’urgence. Il est un fait, un « sentiment d’urgence » est palpable et s’immisce un peu partout… si nous le prenons au pied de la lettre, « dans l’urgence, le temps est [toujours] compté, il presse : et la réponse ne souffre pas d’être différée… »[1] L’urgence est au cœur de nombreux débats et aux commandes de nombreuses actions aujourd’hui et ce, en des champs divers. Comment saisir que tout le monde semble marcher au pas de cette nouvelle obligation ? Ce qui est certain est qu’il est urgent de se demander pourquoi nous assistons à une telle accélération dans de nombreux champs et notamment celui de la médecine où « il est [parfois] urgent d’agir pour éviter l’irréparable ».[2]
L’épidémie de Covid est passée par là et n’a fait qu’accentuer l’urgence à intervenir et à s’organiser pour traiter le virus et sa contagion mais aussi l’inquiétude voire l’angoisse qui s’est abattue soudainement sur chacun. Mais avant cette terrible réalité, un mouvement était déjà en marche et ne laissait déjà pas tranquille. Un déni de la subjectivité et de sa temporalité toute singulière ne cesse depuis un moment de pousser à vite prendre en charge, vite traiter et surtout, vite résoudre. Le domaine du soin y était déjà particulièrement exposé, pour le meilleur – et les avancées scientifiques permettent aujourd’hui des choses inouïes – mais aussi pour le pire – la négligence de ce qui fait toute la division de chacun, sa radicale altérité.
La pandémie a eu un « effet zoom » sur une crise déjà là : celle de la médecine. Si les soignants ont été particulièrement sollicités au moment les plus durs de la pandémie, et jusqu’à l’épuisement parfois, nous assistons à une désertion de plus en plus accrue des personnels de santé : remise en cause de leur choix professionnel – et ce à tous les niveaux hiérarchiques – déceptions quant aux contenus de leur formation, crise des vocations. Les exigences d’efficacité et de performance dans le domaine du soin tendent à occulter ce qui faisait sens dans l’engagement. Les témoignages des personnels de santé sont nombreux et méritent d’être accueillis : « j’en peux plus d’être pressurisé(e), tout est urgent ». Le personnel est épuisé.[3] Paradoxalement, ces professionnels n’ont jamais été tant recherchés, sollicités, attendus.
Puls-médecine fait le choix du pas de côté pour interroger les ressorts de ce qui fait urgence aujourd’hui, et les conséquences de cette soumission à une nouvelle temporalité dans laquelle personne ne se retrouve, une soumission qui désubjective.
« Qu’est-ce donc que le temps ? Si personne ne me le demande, je le sais, mais si on me le demande et que je veuille l’expliquer, je ne sais plus ».[4]
Puls-médecine se propose cette année de lire autrement ce symptôme de notre modernité – l’urgence généralisée – et déconstruire la consistance qu’incidemment elle revêt. La réalité du terrain – dont les services d’urgence ne sont que le reflet – n’est que la partie émergée de l’iceberg.
Urgence et tromperie
L’urgence occupe une place considérable et croissante dans le champ de la santé. « Osons envisager l’urgence comme tromperie » avance François Leguil en préparation du thème de notre année et de notre colloque du 9 juin 2023 prochain. La tendance actuelle est de faire Une l’urgence alors qu’elle mérite d’être diffractée, interrogée dans tous ses modes de surgissement, renversée. Elle induit un nouveau rapport au temps qui laisse peu de place à l’hésitation, au doute et à l’invention. Elle opère comme un véritable rouleau compresseur. L’urgence, c’est le nouveau règne de la nécessité contre la contingence [5] – soit l’inédit, la surprise, l’invention,. [6]
A y regarder de plus près, l’urgence n’est qu’un écran sur une réalité toute autre qui tend à être déniée : des sujets de plus en plus isolés.[7] Les sujets sont isolés dans un lien social dans lequel ils peinent à trouver inscription et les professionnels de santé tout aussi seuls sont pressurisés par un temps imposé, broyés par la protocolisation et pire, sommés de rendre des comptes sur la moindre de leur action. Radicalement seuls, ils ne s’autorisent plus la moindre invention. Les professionnels de santé, en première ligne sur le terrain, mettent pourtant tout en œuvre pour répondre, dans l’urgence, à toutes les demandes qui leur sont faites. D’ailleurs, ils ne savent même plus quel dispositif inventer pour y répondre ![8] En amont des services d’urgence, parangon d’une course effrénée à la réponse la plus adéquate, des équipes mobiles sont créées, des salles d’attente sont démultipliées, des professionnels ne cessent de faire et refaire des listes d’attente en fonction des degrés d’urgence pour essayer de répondre au mieux. Toutes ces inventions étaient déjà là avant la pandémie. Mais rien n’y fait, « ça ne suffit jamais ! »
« Les services d’urgences sont devenus un véritable goulot d’étranglement, régulièrement remis en question par les politiques ». Il faut bien constater aujourd’hui leur échec « qui renvoie la responsabilité trop souvent au même manque, celui de l’organisation de la permanence des soins. La cardiologie, la pédiatrie, l’hématologie, la neurologie vasculaire, la gynécologie et bientôt la gériatrie créent leurs propres voies d’accès aux soins, leurs propres services d’urgence… »[9]
Mais rien ne se règle pour autant. Le constat d’échec cuisant nous invite à interroger la dimension de tromperie qui accompagne l’urgence. Le diktat de l’urgence dans le champ de la santé ne réfrène en rien l’inflation des demandes, peut-être même qu’il l’alimente. Les professionnels ont beau affiner les critères d’urgence et/ou évaluer les degrés d’urgence pour trier les patients – rouge, jaune, vert – ils ne maitrisent plus la situation. Leurs témoignages sont éloquents. Nous les entendrons.
Solitude contre isolement
La science avance, vite. Elle a de plus en plus les moyens de résoudre. Il faut que ça marche, que ça fonctionne, que ça traite et que ça guérisse. Mais de plus en plus soucieuse de son efficacité, la science tend à forclore toute invention. Aujourd’hui, les discours et les pratiques qui servent la science suscitent de l’isolement chez les professionnels parce que ce qui relève de leur subjectivité et de leur désir, est de plus en plus dénié : déni de la mise toute subjective qu’il pourrait apporter dans leur accueil des patients, déni des rapports d’identification des soignants à leur corps médical qui pourtant leur est nécessaire. A défaut de s’autoriser, nombreux soignants quittent la scène du travail, s’éjectent eux-mêmes de lieux devenus trop contraignants (arrêt de travail, absentéisme, signes de dépression…) S’autoriser suppose une mise et une rencontre. La mise vise à extraire le Sujet de ses embrouilles, le dégager de ce qui fait opacité quant à ses choix. Vœu exigeant, elle relève du « pari ». Ce risque, ils sont de moins en moins nombreux à le prendre. La rencontre, elle, est celle de la solitude, une solitude toute subjective à partir de laquelle chacun s’autorise d’un choix, fut-il un engagement professionnel.
« Cette solitude elle, de rupture du savoir, non seulement elle peut s’écrire, mais elle est même ce qui s’écrit par excellence, ce qui d’une rupture de l’être laisse trace ».[10]
Les services d’urgences sont des lieux riches d’enseignement où les professionnels sont particulièrement bousculés. Ils rencontrent des situations souvent délicates, des patients compliqués, des familles inquiètes : un « tout » bien souvent compact qui mériterait d’être diffracté. Démêler l’urgence médicale de l’urgence subjective n’est pas toujours aisé. Mais pourtant, il revient à chaque soignant de réordonner les choses… calmer la crise… introduire une nouvelle temporalité… engager de l’altérité. Si les soignants se plaignent du manque de temps (!) pour le faire… l’urgence véritable est celle de l’engagement de chacun à faire avec sa propre solitude hormis toutes les contraintes entravantes auxquelles il peut être soumis. Elle est sans nul doute à réhabiliter, au moins à faire valoir. De cette solitude, il en est bien question dans les situations cliniques que nous exposent les professionnels dans les ateliers cliniques et dans nos colloques. De plus, de nombreux professionnels de santé s’engagent aussi dans des supervisions ou des contrôles de leur pratique pour élaborer leur cas et parler de la mise toute singulière – qui a trait à cette solitude – dans leur suivi de patients. Là, ils évoquent aussi leur épuisement malgré tous leurs efforts. Mais précisons. La solitude, choisie, toute subjective, est à différencier de l’isolement subi. La solitude, ou qu’elle soit rencontrée, en n’importe quel lieu, à n’importe quelle heure – qu’elle soit redoutée ou fuie – est à prendre au sérieux car elle ouvre à du nouveau et fait rupture avec le savoir établi. L’isolement, lui, est bien plus symptomatique !
Puls-médecine a toujours fait le choix de donner la parole aux professionnels de santé, en première ligne dans les services, pour qu’ils nous donnent la température du terrain et témoignent de leurs possibles mais aussi impossibles inventions. Mettons au travail cette nouvelle tyrannie de l’urgence pour en repérer les ressorts et tenter d’en réfréner le mouvement en l’interrogeant. Si les services d’urgences n’ont pas le monopole de l’urgence, ils sont le symptôme d’une course généralisée propre à l’époque.
« Il est certain que se coltiner la misère du monde […] c’est entrer dans le discours qui la conditionne, ne serait-ce qu’au titre d’y protester… » [11]
Tyrannie de la demande, forclusion du temps de comprendre, déni de l’altérité
« L’urgence, en soi, est une dictature » avance François Leguil par l’exigence de réponse qu’elle impose. Là où elle ne devrait être qu’une variable – il y a parfois à répondre à quelques situations urgentes, vitales, en médecine – elle est devenue une réalité de tout premier ordre, réalité construite de toute pièce, nouveau timing qui organise le soin et la mise au pas de tous les soignants : les protocoles ne viennent que renforcer cet état de fait. Alors que la demande explose, les médecins sont finalement de moins en moins joignables, toujours pris ailleurs, jamais vraiment là. « Prendre du temps » pour accueillir un patient est devenu un luxe. Les consultations en « 7 minutes top chrono », les injections en « 2 minutes top chrono », les toilettes en « 4 minutes top chrono ». Les soignants s’épuisent à tenter de répondre à une demande qui leur semble de plus en plus féroce. La demande vire à la tyrannie et se mue en commande. Quels sont les ressorts de cette course qui ne laisse plus de temps à la moindre ponctuation ? Or le temps passé aux urgences, le temps pris par chaque professionnel pour accueillir, entendre et prendre en charge, devrait pouvoir réintroduire ce temps pour comprendredisparu – parce qu’en ces lieux des histoires inédites se déposent, des liens nouveaux se créent et de nouveaux horizons parfois se dessinent. Les services d’urgence sont l’opportunité de rencontres possibles… si seulement, elles pouvaient le rester !
Les services d’urgence – bien au-delà de toutes les politiques de santé – sont devenus de nouveaux lieux d’adresse pour chacun, garant d’un accueil et d’un lien social qui n’est plus assurés ailleurs. Le nouvel engouement pour ces lieux dépasse sans nul doute la question de la permanence des soins. Il est le signe d’une quête toute autre : la garantie d’une présence continue.[12] Prenons ces lieux comme une réponse à une nécessité de « faire du deux ». Aujourd’hui, le lien social tend à se déliter – coupure plus que séparation d’avec l’Autre – et les sujets n’ont jamais été si isolés : ils font appel, là où ça ne répond plus. Comment réintroduire de l’altérité dans ce règne de l’Un, si propre à l’époque, « faire du 2 » là où il n’y plus que du 1 ? Comment relancer une dialectique, là où le signifiant de l’identification a fichu le camp (le S1) au profit d’une pluralisation qui ne dit rien de chacun, si ce n’est son égarement [13] – autant celle des patients que des soignants.
Aux urgences, il y a toujours de la lumière, nuit et jour… ce qui garantit à tous, une présence continue de quelques-uns – la possibilité d’un lien. Le soignant, par sa seule présence, offre la possibilité d’une rencontre, suscite du 2 et, nous pourrions l’espérer, la construction d’un savoir nouveau – bien au-delà du traitement de l’affection présumée pour laquelle un patient – ou une famille – est venu. Pour que du transfert entre en jeu, engage et déplace, il lui faut bien quelques conditions. Et la mise de chaque professionnel sera toujours décisive – avec ce qu’il est, avec son style, avec le temps qu’il pourra prendre et s’autoriser.
Ce temps de la construction d’un savoir nouveau, Lacan l’a déplié en une fonction logique qu’il décline en trois moments : l’instant de voir, le temps pour comprendre et le moment de conclure.[14] Entre l’instant de voir et le moment de conclure, Lacan insère un temps de comprendre décisif, temps de décompression, de déconstruction de ce qui se donne à voir, temps d’élaboration aussi par le soignant lui-même de ce qui se joue au-delà de ce qui se montre. Mais aujourd’hui, l’urgence généralisée court-circuite le temps pour comprendre et se fond en moment de conclure. La réduction drastique du temps pour comprendre [15] est signe de l’époque et laisse les professionnels exsangues.
Le temps, il est à prendre. Le moindre signe du corps doit pouvoir être resitué dans une histoire pour être décrypté, décodé, traduit, étoffé, précisé – un corps toujours « pris aux mots »,[16] corps parlant « qui n’est pas unitaire comme l’imaginaire le fait croire ».[17] Ce qui affecte le corps ne peut se lire que dans les conditions d’une dialectique.
« Le corps de l’être parlant est parlé, marqué par eux, par leur matière sonore, par les modulations de la voix. Le corps est noué à la parole, non séparé d’elle. Il en subit l’incidence traumatique sans le savoir, c’est le symptôme qui en porte la trace… Cette prégnance du signifiant sur le corps, sa marque singulière, ouvre le champ d’une analyse. Le corps n’y est plus au titre de l’organisme mais de ce qu’il dit en tant que corps vivant, pris dans la trame qui l’a fait sujet ».[18]
Nous ne pouvons négliger que dans l’accueil réservé aux patients dans les services de médecine, de la rencontre peut avoir lieu, des situations cliniques se débloquer et des histoires peut-être même se rectifier.[19] Des professionnels de santé viendront témoigner de leurs trouvailles pour déplacer la fixité du symptôme – malgré l’urgence généralisée – et de l’autorisation qu’ils se sont donnée dans leur accueil.
Administration du soin : clinique du refus, du renoncement, du rejet
Administrer… c’est un nouveau signifiant qui lie et délie les soignants du terrain comme les dirigeants qui administrent les politiques de santé. Au colloque du 9 juin prochain, nous inviterons ces professionnels, leur donnerons la parole, pour saisir ce à quoi ils sont soumis. Face aux nouveaux impératifs gestionnaires de l’époque, quelle marge de manœuvre ont-ils encore ?
Aux protestations et revendications des professionnels, les ARS n’ont rien à répondre si ce n’est l’adaptation de chacun aux directives préétablies. Impasse. Les gestionnaires sont coupés des réalités du terrain. Aujourd’hui, « on administre du soin » comme on ingère un médicament. Des règles sont à administrer et de nouvelles gouvernances s’imposent à tous les étages. Ces passages en force ont de conséquences aussi bien chez les professionnels que chez les patients. La médecine échapperait-elle de plus en plus à ceux qui l’exercent ? François Leguil proteste :
« Nous entendons que la médecine ne serait plus l’affaire des médecins et bien non ! que soigner ne serait plus l’affaire des soignants et bien non ! »[20]
Selon Leguil, il est urgent de réaffirmer que la médecine est l’affaire des médecins qui font toujours accueil à ce qui se manifeste et se dit. De jeunes médecins, à peine sortis des bancs de leur fac, remettent en cause leur choix professionnel. Du jamais vu. L’orientation de la psychanalyse est d’un solide appui pour accueillir ceux qui souffrent – et ce qui fait souffrir. Elle est un soin.
« La psychanalyse est traversée par les idéaux de la science… elle repose sur le fait que nous laissons les gens parler sans leur donner de directive… et nous faisons le pari que grâce à cela nous allons trouver des axes qui vont permettre – aux patients – de trouver les solutions à leurs impasses… La psychanalyse est une pratique de la parole et du soin. C’est un soin qui n’est pas un soin médical mais qui est profondément un soin ».[21]
« Rejoindre la subjectivité de son époque »,[22] c’est mesurer avec sérieux que les sujets sont de plus en plus déboussolésdans leur rapport à ce qui les rend vivants, que s’adresser à l’hôpital pour le moindre mal est une manière de se mettre en lien, de réinventer un lien qu’il n’y a plus.
« Les sujets contemporains nient le plus souvent l’inconscient, et même plus, le dénient, jusqu’à en oublier son existence. Il s’immisce pourtant dans la parole et dans ce que le sujet veut dire, il oriente sa vie et son désir ».[23]
A l’heure du « déni de l’inconscient »,[24] les soignants ne mesurent plus que « faire du deux » est essentiel et ils n’ont d’ailleurs même plus le temps pour cela. Pris dans un renoncement du « temps de comprendre », isolés, ils vivent une véritable crise identitaire sur fond de non-reconnaissance par leurs pairs : soit ils sont soumis à un ordre de fer – et s’éprouvent comme toujours « insuffisants » – soit ils renoncent à tout compromis – et s’épuisent jusqu’à renoncer à leur métier.[25] Le doute s’installe dans leur rapport à leur pratique au point de ne plus savoir d’où ils s’autorisent… au point de « Renoncer, refuser voire rejeter » ce qu’ils sont, ce qu’ils font. Aujourd’hui, le sujet tend à être de plus en plus « libre » – une liberté des plus suspecte. Avec de tels montages, la réponse ne peut être qu’insatisfaisante voire complètement à côté – malgré toute la bonne volonté des professionnels sur le pont. Reste la frustration des personnels de santé, leur progressif renoncement à leur métier – et la frustration des soignés qui renoncent même parfois à consulter. Nous étudierons ce déni – que ce soit du coté des soignants comme du coté des patients. Ce déni il est de structure et a ses formes cliniques : refus, renoncements, rejets.
« Les modalités du lien social contemporain favorisent un individualisme tendu, la revendication d’une liberté sans limite, poussent à une autodétermination de soi, à une fixité de l’identité qui va à l’opposé du jeu souple des identifications… » [26]
La « fixité de l’identité » n’est pas sans conséquences sur le rapport au savoir – toujours plus extérieur au sujet – rapport à une « vérité absolue » – qui ne simplifie pas non plus la tâche des professionnels. D’ailleurs, les médecins se demandent de plus en plus sous quel savoir ils sont aujourd’hui convoqués ! Où est passé le deux dans le rapport de chaque professionnel au savoir médical d’aujourd’hui ? Cette fixité fait signe, signe d’une errance dans les repérages, d’une défaillance dans le montage dialectique, d’un manque de bords. Les conséquences sont logiques : soumission à une jouissance qui peine à être réfrénée, « liberté » sans limite.
« Cette liberté peut mener à l’inverse de ce qui est attendu ; à la souffrance de l’errance ou à une cruelle soumission à une main de fer (…) le garde-fou de la structure de discours donne le cadre inconscient, souple et inextensible, à partir duquel le sujet divisé joue sa partie, ignorant les signifiants-maitres qui le déterminent ».[27]
Puls-médecine propose cette année 4 ateliers cliniques, en présence, préparatoires au colloque du 9 juin 2023, de nombreuses Newsletter que vous trouverez en ligne ou que vous recevrez en vous inscrivant sur le Blog :https://www.pulsmedecine.com Le Blog ne cessera de s’enrichir d’informations, de textes, de brèves ou de dépêches ciblées jusqu’au colloque : « #1 minute top chrono » ou « Dépêche #1». Tous ces rendez-vous de travail, de réflexion et d’élaboration viseront le colloque du 9 juin 2023 – 8 H -17H – à la fac de Droit de Rennes où nous vous espérons, comme à l’accoutumée, nombreux.
David Briard et Emmanuelle Borgnis Desbordes
[1] Leblanc A et &, « Urgence », Erès, Enfance et psy, 2002/2, 18, pp.5-9.
[2] Ibid.
[3] Tougeron S. « Personnels épuisés : un droit d’alerte déposé à l’hôpital du Mans », Ouest-France Pays de la Loire, La Maine libre, 22 juillet 2022, en ligne : https://www.ouest-france.fr/pays-de-la-loire/le-mans-72000/personnels-epuises-un-droit-d-alerte-depose-a-l-hopital-du-mans-5f4b279c-09a8-11ed-89ff-d7b4632af60c
[4] Saint-Augustin, « Confessions », Paris, 1964, p.264
[5] Cf. Distinguo de Lacan entre le nécessaire et le contingent, Séminaire XX « Encore », Paris, Seuil.
[6] Crosali C. « La nécessité de faire avec la contingence du réel », Revue en ligne, Hebdo-Blog 239, 30 mai 2021
[7] Cf. Appui sur un texte de Philippe La Sagna qui distingue la « solitude » de « l’isolement » : « De l’isolement à la solitude », Revue de psychanalyse La Cause freudienne, 66, 2007, pp.43-49 – Cf. Cairn en ligne.
[8] Benz S. « Hôpital : l’accès aux urgences bientôt limité, ce qui va changer pour vous », L’Express en ligne, 10 juin 2022, https://www.lexpress.fr/actualite/sciences/hopital-l-acces-aux-urgences-bientot-limite-ce-qui-va-changer-pour-vous_2174989.html
[9] Argument du colloque Puls#3 « Cliniques de l’urgence : grandes manœuvres et petits arrangements », Juin 2020
[10] Lacan J., Le Séminaire Livre XX « Encore », Paris, Seuil, p.109.
[11] Lacan J., « Télévision », Autres écrits, Paris, Le Seuil, 2001, p. 517.
[12] Cf. Arrimage S1-S2 référé à l’enseignement de Lacan.
[13] Cf. Réflexion de Miller J-A « Cinq remarques au cas présenté par Nathalie Crame » Hebdo-Blog 276, 3 Juillet 2022. https://www.hebdo-blog.fr/
[14] Lacan J., « Le temps logique et l’assertion de certitude anticipée, Un nouveau sophisme » (1945) in Ecrits, Paris, Seuil, 1966, p. 204.
[15] Ibid.
[16] Bonnaud H., « Le corps pris aux mots – Ce qu’il dit, ce qu’il veut », Paris, Navarin Editeur, 2015.
[17] Cf. Miller J-A., « L’inconscient et le corps parlant », Revue de psychanalyse La Cause du désir, 88, 2014, pp.103-114.
[18] Bonnaud H « Le corps pris aux mots », op.cit. pp.9-22.
[19] Cf. Réflexion de Dominique Laurent sur la question de la « rectification subjective ». Son article : « Dire pour être », Focus vers les J52 – 52èmes Journées de l’Ecole de la Cause freudienne les 19 et 20 novembre 2022, Article en ligne Site des Journées, 4 juillet 2022 https://journées.causefreudienne.org/
[20] Leguil F. Préparation ateliers et colloque puls-médecine 2022-23.
[21] Leguil F., Interview en ligne pour Dora-news : https://youtu.be/lu7SbmQLMvY
[22] Selon l’expression de Lacan.
[23] Mariage V. « Faire exister l’inconscient », Focus vers les Journées 52 de l’Ecole de la Cause freudienne, « Je suis ce que je dis – déni de l’inconscient », Paris les 19 et 20 novembre 2022, Site des Journées, https://journées.causefreudienne.org/
[24] Cf. Journées 52 de l’Ecole de la Cause freudienne, « Je suis ce que je dis – déni de l’inconscient », Paris les 19 et 20 novembre 2022, Site des Journées, https://journées.causefreudienne.org/
[25] Stromboni C, Le Monde 25 Juillet 2022, https://www.lemonde.fr/societe/article/2022/07/25/ces-medecins-qui-quittent-l-hopital-j-adore-mon-boulot-mais-la-je-vais-y-laisser-ma-sante_6136016_3224.html?fbclid=IwAR2kpXfoL7AwOVrILXjuN2MmoxC9FqVIqD4OYFyqUJ9dBtJIVQOB2woumTQ&fs=e&s=cl
[26] Porcheret B. « Le sujet libre », Focus vers les Journées 52 de l’Ecole de la Cause freudienne, « Je suis ce que je dis – déni de l’inconscient », Paris les 19 et 20 novembre 2022, Site des Journées, https://journées.causefreudienne.org/
[27] Ibid.