Thème des « ateliers cliniques » du Groupe de recherche clinique Puls-médecine – année 2020-21
4 ateliers les mercredis 7/10, 18/11, 27/1, 24/3.
Salle conférence A, Rez de jardin,
Hôpital sud, au CHU de Rennes
« Ce qui fait symptôme ».
Les patients s’adressent aux professionnels du monde médical à partir d’une demande qui concerne leur corps ; un corps qui dysfonctionne. Les professionnels de santé reçoivent ainsi les plaintes des patients et cherchent à résoudre les symptômes médicaux qui, dans le champ de la médecine, relèvent des signes. Les études médicales et paramédicales sont en soi l’apprentissage d’une nouvelle langue permettant un décryptage nécessaire de ce qui affecte le corps, « interrogatoire » nécessaire et transmissible avant toute mesure de traitement. Pour exemple, les boutons qui grattent, deviennent lésions prurigineuses, la fatigue devient asthénie, les maux de tête deviennent céphalées, le mal de reins devient douleurs lombaires ou encore la crise de foie devient hépatite… S’ils ne cessent d’opérer d’un travail de traduction de ces signes, ils ont aussi à prendre en compte une dimension toute subjective qui joue, à l’insu de chacun, sa partie :
« Derrière ce langage qui dit et qui nomme, autre chose ne se dit pas et reste pourtant agissant. »
Au XXIème siècle, nous l’avons vu de surcroit avec la pandémie de la Covid, les médias relayent des informations multiples, fournissant tout un savoir sur les signes d’une maladie ; autant d’informations qui permettent la pose d’un diagnostic et qui donnent des indications sur la conduite à tenir. Nous assistons de plus en plus à une gestion de l’épidémie de la Covid qui se passe de l’avis médical. Le dépistage peut se faire au bon vouloir des gens, ce dernier étant désormais remboursé pour tous. Allonger les files d’attente et retarder les diagnostics pour d’autres qui en ont besoin n’est pas le plus grave. Le dépistage de masse finit par faire croire que le diagnostic est plus important qu’une évaluation de la gravité par un médecin. La médecine s’immisce dans le commun du langage, mais sans médecin. Le savoir ne manque pas et fait rêver jusqu’à l’idée de se passer de l’avis de tous les soignants. Si des campagnes d’information et de prévention ont été nécessaires, pourtant elles ne suffisent pas. Prenons pour exemple, celle pour le diabète insulino-dépendant de l’enfant et l’adolescent, campagne qui avait pour but d’orienter les futurs patients au plus vite vers les urgences pour avoir un traitement adéquat. Si elle a eu un réel impact, le rapport et le vécu de chaque patient ou de son entourage ne garantit pas la conduite attendue.
Une fois les symptômes médicaux recueillis, rangés, associés, ajoutés, passés aux staffs, une fois l’anamnèse reconstituée, le tableau clinique est traduit en langue médicale permettant l’établissement d’un diagnostic et de ses traitements afférents. La démarche, d’un point de vue médical, est satisfaisante. Si le discours médical se vulgarise et qu’il est davantage aux mains des futurs patients, comme nous l’avons vu, il ne suffit pas pour autant. Un autre exemple est l’éducation thérapeutique, aujourd’hui enseignée à de nombreux soignants dans l’accompagnement des patients. Elle est une sorte de savoir médico-scientifique inculqué au patient. Elle montre ses limites chez les patients qui refusent de prendre leur traitement, en fait ceux qui en aurait le plus besoin. Les « gens de médecine » ont témoigné lors de nos deux dernières présentations de colloque de ce qui continue de clocher et ceci malgré des conduites médicales bien menée. Quelque chose ne marche pas, l’accusé réception entre les deux partenaires en présence ne se fait pas, laissant toute la place à l’incompréhension – au malentendu… Les exemples sont nombreux. Un patient qui n’est pas venu à temps aux urgences malgré de nombreux signes, un autre qui ne prend pas ou plus son traitement mais aussi celui qui ne vient pas au rendez-vous. Un autre prend trop d’antidouleurs, ou des molécules puissantes inefficaces et inadaptées pour une affection bénigne. Celui-ci est passé aux urgences et souffre toujours. Bien souvent, les patients n’arrivent pas à formaliser clairement leur plainte somatique, à énoncer les signes inquiétants, comme si l’atteinte du corps peinait à se dire… Si les patients viennent pour dire, ils ont bien souvent du mal aussi à se faire comprendre. Inversement, les soignants ont parfois aussi du mal à se faire entendre. Ce malentendu, ces clocheries en médecine, nous invitent cette année à introduire plus qu’une notion, un concept analytique, celui du symptôme, non plus médical mais du champ analytique parce que nous avons l’idée que son apport puisse être une véritable table d’orientation pour les professionnels.
Le symptôme dans sa version, abordé par la psychanalyse est avant tout, ce qu’il y a bien souvent de plus particulier, de plus réel… soit ce qu’il y a de plus intime pour un sujet. Il est une véritable invention qui engage une dimension subjective qui ne se donne pas d’emblée et qui n’est pas à négliger. Par le symptôme, le Sujet dit quelque chose et se construit dans un montage toujours très singulier. Il peut même lui permettre de trouver une place dans le lien social. Si le symptôme a une fonction, il est aussi le vecteur d’une rencontre possible entre un patient et un soignant, le support à une parole possible : se dit à une infirmière ou à un médecin ce qui ne s’est jamais dit ailleurs. Si les signes somatiques – ou symptômes médicaux – sont à prendre en compte et à traiter, « ce qui fait symptôme » l’est tout autant. Aborder le patient à partir de son symptôme propre, c’est prendre en compte la part toute subjective qui y est incluse. Parce que les montages symptomatiques sont toujours singuliers et uniques, ils ouvrent à toutes les subjectivités possibles – jamais identiques les unes aux autres. Et parce que les symptômes sont supports à la plainte, leur absence peut alerter tout autant. Par exemple, dans les services de médecine s’entendent très souvent des alertes à considérer : « celui-ci, attention il ne se plaint jamais » ou à l’inverse « il minimise sa douleur dans le seul but de sortir ». « Le grand mouvement de la civilisation, son hédonisme de masse, fait disparaître la particularité du symptôme » [1] nous dit Eric Laurent dans « La société du symptôme ». Gageons sur « Une médecine du symptôme ». Le symptôme, donne plutôt à s’en enseigner et à s’en servir que de vouloir l’éradiquer, ou l’annuler comme le peut et le fait les avancées de la science.
Prendre en compte les symptômes somatiques, qu’ils se montrent à bas bruit… ou qu’ils se révèlent dans leur forme les plus criantes, c’est considérer le symptôme de chacun, une construction au cas par cas, et c’est donner aussi et surtout toutes les chances qu’il y soit fait accueil.
La rencontre entre un patient et un soignant peut permettre de restituer une plainte et ouvrir à du nouveau. Derrière toutes les déclinaisons possibles du symptôme s’entend un traitement singulier d’une question subjective qui mérite de trouver lieu d’adresse. Nous le verrons :
Le symptôme somatique est indissociable du symptôme propre à chaque patient.
La médecine découpe le corps en différents organes auxquels correspondent des symptômes, la psychanalyse fait du symptôme, « des affaires d’objets internes à l’intérieur de l’espace corps » [2]. Le corps pris dans le langage introduit de nouvelles dé-limitations qui vont au-delà d’un simple découpage médical. Le corps est aussi pris dans une satisfaction libidinale. Dans les atteintes du corps, Freud parle d’une libido qui s’est retirée des objets pour être ramenée dans le moi, le moi qui devient le corps : « … l’excitation sexuelle n’est pas fournie uniquement parce que l’on appelle les parties génitales, mais tous les organes du corps ». [3]
Cet abord du symptôme, prévaut aussi dans le champ de la médecine psychiatrique. Lacan, s’adressait à ses collègues psychiatres. Il propose dans les cas les plus difficiles de ne pas céder à l’effacement du sujet. Qu’en est-il de réintroduire du sujet dans ces symptômes les plus contemporains ? : « c’est là justement la pente psychiatrique, beaucoup plus comme objets d’études que comme point d’interrogation au niveau de ce qu’il en est d’un certain rapport du sujet » [4]
Nous apporterons toute l’année au travers de quatre ateliers des vignettes cliniques qui seront travaillées à plusieurs, supports à des élaborations visant à repérer et à serrer ce qui fait symptôme, pour chaque cas.
[1] Laurent E : « La société du symptôme », Quarto 79, p3 à p9.
[2] Miller J.-A : « Les us du laps », inédit, leçon 21 du 7 juin 2000.
[3] Freud S., « Trois essais sur la théorie sexuelle » Edition petite biblio payot, p 188.
[4] Lacan J., « Le petit discours aux psychiatres 1967 », disponible sur le net.